“沪惠保”申请理赔时，对医院要求吗？理赔条件是什么？随申办APP上有详细介绍

一、上海“沪惠保”定点医院有要求吗？

这款产品主要包含三项保险责任，分别为特定住院自费医疗、特定高额药品以及质子重离子医疗，这三项责任的医院范围不同，具体情况如下：

1、特定住院自费医疗：限上海市二级及以上医院普通住院部；

2、特定高额药品：限上海市二级及以上医院门诊或上海市具有销售药品资质的药店；

特约药店清单如下：

3、纸质重重离子医疗：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构。

二、上海“沪惠保”不赔的5种情况

1、在非定点医院、药店产生的医疗、药品费用保险公司不赔。

2、若医疗费用未经医保报销，那么保险公司也不予报销。如果是在医保失效或未生效期间发生的医疗费用，保险公司也不会赔。

3、免赔额以下的部分，这款产品的特定高额药品和质子重离子医疗没有免赔额，但特定住院自费药有2万元免赔额，如果发生该项责任内的费用没有超过2万元，保险公司也是不予报销的。

4、不属于保险责任内的费用，保险公司不赔。

5、免责条款中规定的其他情况。

三、如何投保？

2021年4月27日，专属上海人的“惠民保”——“沪惠保”，已在官方投保渠道之一的“随申办市民云”APP正式上线。通过“随申办市民云”APP参与“沪惠保”投保，为用户保障个人信息安全的同时，亦支持用户实时查询自己的医保金缴纳情况、消费情况。

四、理赔材料有哪些：

1、特定住院自费医疗费用保险金理赔材料：

（1）医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据；

（2）未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；

（3）出院记录或出院小结 、费用明细清单；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（5）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

（6）受益人身份证、银行卡复印件。

2、特定高额药品费用保险金理赔材料：

（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3）病理诊断报告

（4）药品处方

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）受益人身份证、银行卡复印件

3、质子和重离子医疗保险金理赔材料：

（1）在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据；

（2）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（3）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（4）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（5）受益人身份证、银行卡复印件。

具体理赔材料详见在线理赔的《理赔须知》

五、理赔是否柜面受理？

目前沪惠保项目设置3种方式接受客户理赔申请。客户可通过以下3种方式申请理赔：

1、客户通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属带办提交申请功能)进行理赔申请，

2、客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人（含老年人)通过移动端在“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

3、可通9家商业保险公司服务网点柜面，请求协助理赔申请。

六、理赔时效：

理赔时效从保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。

七、是出险人申请还是投保人申请理赔？

都可以。

八、在理赔时，是根据每年期初投保时是否为既往症人群来审核，还是按照首次投保是否为既往症人群来审核？

根据每年投保时进行认定。

九、三项保险责任理赔时是否要求必须经医保结算？若在指定医院就诊，但未经医保结算，是否可以正常报销？

仅住院自费医疗费用不能理赔，该责任必须经上海基本医保结算并扣除 2 万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用进行理赔；特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任在指定医院就诊，但未经医保结算，仍可以申请理赔。

十、保障期7月1日开始，但保单未生成，何时受理理赔申请？

理赔开始受理时间：2021年7月15日。

十一、如果使用的工伤保险，能否理赔？

工伤保险、医疗保险的保障范围是区分的。沪惠保衔接基本医疗保险，是在基本医疗保险报销基础上进行的补充报销。所以，如果用户无法在基本医疗保险中报销，那么沪惠保也不会报销。

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