为什么个人账户钱少了？江西解读职工医保门诊共济政策

“为什么个人账户钱少了？”“此次改革会不会增加职工和单位缴费负担？”职工医保门诊共济保障机制改革，受到社会各界广泛关注。日前，围绕公众关心的问题，省医保局有关负责人进行了解读。

问题一：为什么要实施职工医保门诊共济保障机制改革

省医保局：我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。随着我国社会的不断发展以及医保制度体系的不断完善，原有的个人账户管理制度模式的弊端日益显现：个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高；个人账户资金有限，对于门诊看病就医的保障不足，群众迫切希望医保基金能够用于报销普通门诊医疗费用，从而减轻门诊医疗费用负担。

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本次医保改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说，就是“待遇置换，资金平移”。

问题二：改革后参保人将从哪些方面获益

省医保局：此次医保改革，参保人将在三方面获益。

一是职工医保普通门诊报销实现从无到有的转变。改革前，参保人普通门诊医疗费用只能刷个人账户，医保不能报销。改革后，医保基金可用于支付参保人普通门诊医疗费用，对符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也将纳入门诊报销范围。

二是能一定程度缓解“住院难”问题。改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理医疗行为频发。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转压力，把优质医疗资源留给真正需要的病人。

三是职工医保个人账户可以共济给家庭成员使用。个人账户的使用范围从参保人本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，保障范围更大，实现了个人账户家庭共济使用。

问题三：改革后哪些方面存在调整和变化

省医保局：主要有三个“不变”和两个“调整”。

三个“不变”。第一，个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，仍然归个人所有，可以结转使用和继承。第二，在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

两个“调整”，是指按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。第一，对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成，我省个人账户划入标准为本人参保缴费基数的2.9%(单位0.9%+本人2.0%)；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，全部划入统筹基金，我省个人账户划入标准调整为本人参保缴费基数的2.0%；第二，对于退休人员，改革前，我省个人账户划入标准为本人养老金水平的3.5%；改革后，我省个人账户划入标准调整为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

本次改革，就是在不增加单位和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。

问题四：本次改革在济病济困方面有什么考虑

省医保局：为了发挥普通门诊报销济病济困作用，防止因病致贫、因病返贫现象发生，在本次改革中，也考虑了群众实际困难并予以倾斜。

一是注重向患病群众倾斜。改革前，职工门诊就医主要依靠个人账户保障，风险自担、费用自付。对于健康人群而言，个人账户往往用不完，形成资金沉淀。对于患病多的职工而言，个人账户又常常不够用，影响了就医诊疗。改革建立门诊统筹制度，将推动医保基金更多用于患病多的人群。

二是注重向退休职工倾斜。针对退休职工，我省的医保政策进行了倾斜。一是个人账户划入比例方面，退休职工比在职职工多0.5个百分点；二是在报销比例方面，退休职工比在职职工多5个百分点；三是在封顶线方面，退休职工比在职职工高200元。

问题五：我省推进改革落实情况如何

省医保局：目前，我省定点医疗机构已开通门诊统筹2.4万余家，基本实现定点医疗机构职工门诊统筹全覆盖。我省还将持续优化完善配套政策措施，进一步释放改革红利。

一是逐步将定点零售药店纳入门诊报销范围。目前，省医保局正在研究制定将定点零售药店纳入门诊统筹管理的政策文件，明确参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品，可由统筹基金按规定报销。

二是推动基层医疗机构配备更多药品。有群众担心，基层医疗机构的药品配备不足，无法在一、二级医疗机构买到自己需要的药品。对此，省医保局将加强部门协同，联合有关部门不断完善政策，支持基层医疗服务体系建设，优化医疗资源配置，完善家庭医生签约服务，督促基层医疗机构加强药品配备等，努力让群众就近享受医疗服务。

三是提供更加优质的医保便民服务。省医保局积极推进“互联网+医保”服务，推动医保电子凭证就医购药全流程应用、扩大医保移动支付接入范围，让参保人通过手机就能完成挂号就诊、医保结算、参保信息查询、异地就医备案等相关服务，让群众办事“少跑腿”，甚至“不跑腿”。

群众有所呼，医保有所应。省医保局将持续落实好改革部署，定期评估改革落地情况，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施，优化管理服务，提高保障水平，努力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

江西日报全媒体记者 洪怀峰